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2020年ADA糖尿病医学诊疗标准解读
发布时间:2020-01-03   点击次数:2108次

摘要

糖尿病是一种复杂的慢性病,需要持续的医疗管理,在控制血糖的同时还需采取多因素降低风险策略(如控制血压、血脂、体重等)。美国糖尿病学会(ADA)制定的《糖尿病医学诊疗标准》旨在为临床医师、患者、研究人员等提供糖尿病管理要素、治疗目标和治疗质量的评估工具,已成为指导临床医师进行糖尿病临床实践的quanwei指南之一。近日,ADA依据循证证据对该标准进行了更新,并于Diabetes Care增刊上发布。本文就其中热点问题和重要更新内容进行解读。

 

近日,根据当前糖尿病循证医学证据的变化更新,美国糖尿病学会(American Diabetes Association,ADA)在Diabetes Care增刊上发布了2020年糖尿病医学诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes,以下简称2020年ADA标准)[1],该标准延续了2019年ADA标准的章节排布,分为16个章节:S1.提高群体诊疗和促进人群健康;S2.糖尿病的分类和诊断;S3.预防或延缓2型糖尿病;S4.综合医学评估和合并症评估;S5.促进生活方式干预以改善预后;S6.血糖控制目标;S7.糖尿病技术;S8.2型糖尿病治疗的肥胖管理;S9.降糖药物治疗方案;S10.心血管疾病及危险因素管理;S11.微血管并发症和糖尿病足护理;S12.老年糖尿病管理;S13.儿童和青少年糖尿病管理;S14.妊娠合并糖尿病管理;S15.院内糖尿病管理;S16.糖尿病的倡议。

 

2020年ADA标准纳入了已知或被认为对糖尿病预后有利且zui具成本效益的诊断、治疗和监测手段,并在2019年ADA标准的基础上,将第5章节从“生活方式管理”修改为“促进生活方式干预以改善预后”,并将包括焦虑、抑郁、饮食失调行为及严重精神疾病等内容在内的“社会心理/情绪障碍”移至第5章节中(2019年ADA标准中为第4章节),以便与其中现有的社会心理指导相结合。除了阐述推荐等级或反映新证据的变化外,2020年ADA标准还包括了许多实质性的修订,本文就2020年ADA标准中的热点问题和重要更新内容进行解读。

1 S2.糖尿病的分类和诊断

1.1  糖尿病分型

延续既往的ADA标准,2020年ADA标准仍将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)和特殊类型糖尿病4类。目前部分表现出胰岛自身抗体阳性且短期无需胰岛素治疗的糖尿病患者,被诊断为成人隐匿性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes in adults,LADA)[2]。该病zui常见的临床表现为年龄≥35岁(部分标准为30岁,中国标准为18岁),至少一种胰岛自身免疫抗体阳性[如谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)、酪氨酸磷羧酶抗体(IA2-Ab)、胰岛素自身抗体(IAA)、ZnT8等],且在最初的6个月内无需胰岛素治疗。使用“隐匿性”一词是为了将这些缓慢起病者与经典成人1型糖尿病患者区分开来。然而,这个名词是否恰当一直存在争议。2020年ADA标准则指出,无论是否将成人起病缓慢进展的自身免疫性糖尿病称为LADA,这种由于自身免疫性β细胞破坏介导的所有形式的糖尿病均应包含在1型糖尿病的范畴内。

 

同时,2020年ADA标准还指出,无论是1型还是2型糖尿病,均表现为由于各种遗传和/或环境因素导致的β细胞数目和/或功能的逐步丧失,最终都可能进展为慢性并发症。1型糖尿病的β细胞死亡或功能障碍主要由自身免疫引起,而对于2型糖尿病,引起其胰岛β细胞死亡和功能障碍的相关机制尚不明确。然而,胰岛素抵抗相关的β细胞胰岛素分泌相对不足似乎是2型糖尿病共有的特性,与1型糖尿病的自身免疫性β细胞破坏明显不同。由此,以β细胞为中心的糖尿病分型方案可能是未来更优的选择[3]。目前的研究认为,2型糖尿病的发生与遗传因素和包括炎症、代谢应激在内的其他胰岛素分泌缺陷有关。这种发病机制的不同已在斯堪的纳维亚和北欧人群研究中得以证实,但尚未在其他种族和种群中得到证实。因此,未来需开展相关研究阐明导致β细胞死亡或功能障碍的具体机制,从而为制订更好的个体化治疗方案服务。

 

有趣的是,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)自1999年以来首次更新了糖尿病分型[4]。与既往的糖尿病分型不同,新指南将糖尿病分为了1型糖尿病、2型糖尿病、混合型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠期首次发现的高血糖和未分类糖尿病6大类。其中,1型和2型糖尿病不再细分亚类,混合型糖尿病则包括LADA和酮症倾向的2型糖尿病。并指出,当没有明确的糖尿病分型诊断时,特别是初诊时,应暂时使用未分类糖尿病这一类别。尽管与2020年ADA标准推荐的糖尿病分型不同,但WHO亦提出需在阐明β细胞死亡或功能障碍具体机制的基础上,优化糖尿病鉴别分型,从而更好地指导个体化治疗。

 

此外,2020年ADA标准还新增了“胰腺糖尿病或胰腺外分泌疾病背景下的糖尿病”这一章节。胰腺糖尿病指在胰腺外分泌功能不全的基础上,分泌的胰岛素结构异常和功能丧失,多被误诊为2型糖尿病。胰腺功能不全引起的高血糖被称为“3c型糖尿病”。而胰腺外分泌功能不全引起的糖尿病被称为“胰腺外分泌性糖尿病(pancreoprivic diabetes)”[5],多由急/慢性胰腺炎、创伤或胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化、血色病等引起,并以并发胰腺外分泌功能不全、病理性胰腺成像(超声内镜、MRI、CT)和缺乏1型糖尿病相关的自身免疫性为特征[6,7]

 

1.2  糖尿病筛查与诊断

口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,OGTT)和糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)仍是判定糖尿病和糖尿病前期的标准。而对于囊性纤维化相关糖尿病(cystic fibrosis-related diabetes,CFRD)患者,OGTT亦是推荐的筛查手段,并应在10岁开始每年接受OGTT筛查。然而,值得注意的是,新近的研究结果显示,HbA1c≤5.4%(另一研究中为5.8%)可以成功筛查出90%的CFRD患者,并可减轻患者筛查负担[8,9],然而,该切点的有效性仍需要进一步的研究证实。因此,目前2020年ADA标准尚不建议将HbA1c作为CFRD的筛查指标。

 

亦有相关研究指出,持续葡萄糖监测(continuous glucose monitoring,CGM)或稳态模型胰岛β细胞功能(homeostasis model assessment-β cell function,HOMA-β)可能是较OGTT更为灵敏的筛查指标,并可用于评估受试者进展为CFRD的风险[10],然而目前仍缺乏长期结果相关证据,因此仍不建议将其用于本病的筛查。

 

该指南修订了“妊娠糖尿病”部分,并指出,尽管“一步法”和“两步法”筛查GDM的全人群结果尚不一致,需要进一步研究以建立统一的GDM诊断方法,但二者目前均可用于GDM的临床诊断(表1),并推荐:①在第1次产检时,使用标准诊断标准对有危险因素的孕妇进行糖尿病前期/糖尿病筛查;②对此前未诊断糖尿病的孕妇在妊娠24~28周进行GDM筛查;③对GDM患者在产后4~12周予以OGTT筛查糖尿病前期/糖尿病;④有GDM病史的女性应至少每3年行1次OGTT筛查;⑤对于有GDM病史的糖尿病前期患者,应加强生活方式干预,必要时应用二甲双胍以预防糖尿病。

 

 

此外,2020年ADA标准就无症状的糖尿病高危人群增加了一项新的推荐,建议计划妊娠的超重/肥胖和/或有≥1项其他糖尿病危险因素的女性进行糖尿病前期和/或2型糖尿病筛查。

2 S3.预防或延缓2型糖尿病

 

为加强临床医师对糖尿病前期人群饮食模式的认识,2020年ADA标准在2019年5月发布的《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》[11]的基础上对“营养”部分进行了更新,指出个性化的营养治疗可有效降低糖尿病前期人群的HbA1c水平,包括地中海饮食、低热量低脂饮食模式在内的多种饮食模式均可用于糖尿病前期患者。需指出的是,此处的饮食模式是摄入的所有食物和饮品的总和。

 

糖尿病预防计划结局研究(DPPOS)15年随访数据发现,对于基线空腹血糖较高或有GDM病史的女性患者,二甲双胍组的糖尿病风险较对照组降低更显著[12]。而在印度糖尿病预防计划(IDPP-1)中,二甲双胍亦降低了糖尿病前期人群进展为糖尿病的风险(中位随访30个月)。由此,2020年ADA标准指出,应建议将二甲双胍作为糖尿病高危人群[如有GDM病史或体质指数(body mass index,BMI)≥35 kg/m2者]的选择,并定期监测服用二甲双胍者的维生素B12水平。

 

3 S4.综合医学评估和合并症评估

 

糖尿病的治疗目标是预防或延缓并发症的发生并提高患者生活质量,应根据患者的具体情况制订个体化的血糖控制目标和治疗方案。除了评估糖尿病相关的并发症外,也需关注相关常见合并症。1型糖尿病患者罹患其他自身免疫性疾病的风险增加,尤其是甲状腺疾病、乳糜泻和恶性贫血(维生素B12缺乏症)[13]。为此,2020年ADA标准修订了有关自身免疫性疾病的推荐:①对于1型糖尿病患者,应在确诊后尽快筛查自身免疫性甲状腺疾病,并定期复查;②1型糖尿病成年患者若出现胃肠道疾病体征,应筛查乳糜泻。

 

此外,由于丙型肝炎病毒感染与2型糖尿病高患病率相关,2020年ADA标准还增加了糖代谢和丙型肝炎病毒的讨论,指出丙型肝炎病毒可能通过病毒蛋白直接作用、改变促炎细胞因子水平的间接作用等多种途径损害糖代谢,而使用新型直接抗病du药物可在治愈丙型肝炎的同时,改善糖尿病患者的糖代谢[14]

 

同时,新标准将听力障碍部分的标题修改为“感觉障碍”,并增加了嗅觉损害的内容,指出糖尿病患者可出现嗅觉障碍,但并未出现味觉障碍[15]。此外,还更新了“牙周疾病”部分的新证据,强调了糖尿病患者中牙周疾病更普遍,而牙周疾病同样可能会对糖尿病的预后产生不利影响。需要指出的是,既往“社会心理/情绪障碍”这一部分内容被移至第5章节“促进生活方式干预以改善预后”中,以便与其中现有的社会心理指导相结合。

4 S5.促进生活方式干预以改善预后

 

有效的行为管理和心理健康是实现糖尿病患者治疗目标的基础。为了强调行为和精神健康评估在常规护理中的重要性,本章节的标题由既往“生活方式管理”修改为“促进生活方式干预以改善预后”,由糖尿病自我管理教育和支持、营养治疗、运动、戒烟:烟草和电子烟和社会心理问题5部分组成。

 

4.1 糖尿病自我管理教育和支持

指南强调所有糖尿病患者均应参加糖尿病自我管理教育,并获得必要的支持,以促进糖尿病自我护理所需知识、决策和技能的掌握。同时,糖尿病自我管理教育和支持应该以患者为中心。

 

4.2 营养治疗

本部分根据《成人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》[11]中的指导原则和证据进行了更新。对于成人糖尿病患者,其营养治疗目标如下:①促进患者形成健康的饮食模式,以改善整体健康状况(达到并保持目标体重,实现个体化的血糖、血压和血脂目标,延缓或预防糖尿病并发症);②因人制宜,满足个人的营养需求;③不应剥夺患者进食的乐趣,仅在有科学证据的前提下限制食物选择性;④为糖尿病患者提供实用的工具,以培养健康的饮食习惯,而非专注于个别的营养素或单一食物。营养疗法具体建议见表2,但其是否适用于我国国情,仍需进一步验证。

 

4.3 运动

该指南同样针对不同人群进行了运动类型和频率的推荐,具体如下:①1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年每天应进行至少60 min的中高强度有氧运动,进行剧烈的阻抗运动≥3 d/周;②大多数成人1型/2型糖尿病患者,应维持≥150 min/周的中高强度有氧运动,且每周至少锻炼3 d,连续不运动时间不超过2 d。较短时长(≥75 min/周)的剧烈运动或间断训练对于年轻和体健的个体是足够的;③1型或2型糖尿病患者应每周进行2~3次阻抗运动(间隔日进行);④所有成年人,尤其是患有2型糖尿病的成年人,应减少静坐时间,并每30 min走动以达到血糖获益;⑤对于老年糖尿病患者,建议每周进行2~3次柔韧性训练和平衡训练,可根据个人喜好选择瑜伽或太极拳等以增加柔韧性、肌肉力量和平衡感。

 

4.4 戒烟:烟草和电子烟

不建议任何人使用香烟、烟草制品或电子烟,亦不建议使用电子烟作为戒烟或戒断消遣性dupin的手段。

 

4.5 社会心理问题

社会心理因素(包括环境、社会、行为和情感因素)均可影响糖尿病的疗效,因此,需将情绪健康纳入糖尿病护理和自我管理中。对此,2020年ADA标准提出,应在患者初诊和随访时,定期评估糖尿病相关压力、抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能的相关症状,并对年龄较大的糖尿病患者(≥65岁)进行认知障碍和抑郁症的筛查。

 5 S6.血糖控制目标

 

定期监测HbA1c是评估血糖管理的主要途径。2020年ADA标准仍建议将成年、未孕糖尿病患者的HbA1c基本控制目标设定为7%。而对于有严重低血糖病史、晚期微血管或大血管并发症等特殊人群,HbA1c控制目标可适当放宽至8%。此外,在“HbA1c与心血管疾病结局”部分,2020年ADA标准提出,对于伴有心血管疾病的患者,建议使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(sodium-dependent glucose cotransporters 2 inhibitor,SGLT-2i)或胰高血糖素样肽1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonists,GLP-1 RA),以实现HbA1c达标和心血管获益。

 

自我血糖监测(self-monitoring of blood glucose,SMBG)和CGM是HbA1c的有效补充,有助于患者的自我管理、药物调整,并在评估疗效和安全性方面有一定的作用。HbA1c估算的平均血糖(A1C-Derived Average Glucose,ADAG)研究通过将4次CGM的加权结果与全天7个时点自测血糖(≥3 d/周)相结合计算出的平均血糖与HbA1c进行线性回归分析,发现HbA1c与平均血糖有良好的相关性(R2=0.84),提出可用HbA1c计算估算的平均血糖(estimated average glucose,eAG),并适用于大多数1型/2型糖尿病患者(表3)[16]。然而,需要注意的是,表3中HbA1c对应的平均血糖值仅仅是基于ADAG研究中每例患者的2700个CGM或SMBG读数,有时会低估或高估平均血糖水平。同时,其对应的eAG可信区间较大,尤其是在较高的HbA1c水平时。因此,其是否适用于临床仍待进一步验证。

 

同时,基于2019年6月发布的《CGM数据解读的临床目标:目标范围内时间国际共识》[17],2020年ADA标准新增了关于应用动态血糖谱(ambulatory glucose profile,AGP)报告和目标范围内时间(time in range,TIR)评估血糖管理的推荐,建议:①应将可视化的标准化单页血糖报告(如AGP)作为所有CGM设备的标准打印输出;②TIR与微血管并发症风险相关,应作为临床试验终点,并用于评估血糖控制。其主要相关证据来自于2项研究,一项是DCCT研究,另一项是本课题组基于3262例2型糖尿病患者的研究[18],结果显示,视网膜病变程度与TIR呈负相关,且糖尿病性视网膜病变患病率随着TIR的增加而降低。近期,本课题组亦就TIR与糖尿病大血管病变的关系进行了研究,结果显示,对于2型糖尿病患者,在校正心血管疾病危险因素后,TIR每增加10%,颈动脉内膜中层厚度(carotid intima-media thickness,C-IMT)异常风险降低6.4%,提示TIR与早期大血管病变有关[19]。此外,低于目标葡萄糖(<3.9和3.0 mmol/L)或高于目标葡萄糖(>10.0 mmol/L)的时间占比是评估治疗方案的有效参数。具体的临床管理标准化CGM指标和AGP报告样式见表4和图1。

 

 

低血糖是限制糖尿病患者血糖管理的主要因素。基于的相关证据,新标准就“低血糖”部分进行了修订:①新增1项推荐,指出“对于服用可能导致低血糖药物的患者,应考虑其可能出现的无意识低血糖,需筛查、评估出现无意识低血糖的风险或发生情况”;②除了摄入葡萄糖或碳水化合物以治疗低血糖外,胰高血糖素亦可以用于不能或不愿进食碳水化合物患者的低血糖治疗。2020年ADA标准指出,除了传统胰高血糖素注射粉剂,最近美国食品药品监督管理局(U.S. Food and Drug Administration,FDA)还批准了鼻内给药的胰高血糖素和用于皮下注射的胰高血糖素溶液,使用时需注意确保胰高血糖素在保质期内;③SMBG和CGM是评估疗效和早期识别低血糖的重要工具。

 6 S9.降糖药物治疗方案

 

糖尿病的药物治疗是本章节的重要内容,主要分为1型糖尿病的药物治疗和2型糖尿病的药物治疗两部分。

 

对于1型糖尿病患者,胰岛素是其zui主要的治疗药物,绝大多数的1型糖尿病患者应使用每天多次胰岛素注射治疗或胰岛素泵治疗,并且建议使用速效胰岛素类似物以降低低血糖风险。近期,2种具有强化速效作用特征的新型胰岛素制剂被引入,分别是吸入性人胰岛素和速效门冬胰岛素。相较于速效胰岛素类似物,吸入性人胰岛素达峰时间和作用时间更短,低血糖风险和增重效应更低;而速效门冬胰岛素则可更好地减少餐后血糖波动。然而,其在糖尿病管理中的地位仍需进一步确立。此外,新近上市的长效基础胰岛素类似物(U-300甘精胰岛素和德谷胰岛素)较U-100甘精胰岛素,可能具有更低的低血糖风险。

 

个体化胰岛素治疗方案应避免糖尿病酮症酸中毒和严重低血糖,安全地达到目标血糖是治疗1型糖尿病的中心原则。近期的一项荟萃分析结果提示,无论是儿童还是成人1型糖尿病患者,相较于多次胰岛素注射治疗方案,胰岛素泵在降低HbA1c水平并减少严重低血糖发生方面具有一定的优势[21]。然而,目前仍缺乏相关指南和/或共识来指导胰岛素注射或胰岛素泵的诊疗决策。同时,2020年ADA标准指出,FDA批准了shou个混合式闭环胰岛素泵(美敦力MiniMed 670G),该系统对青少年和成人1型糖尿病患者的安全性和有效性已被相关研究证实。最近的证据表明,以儿童和成人1型糖尿病患者为研究对象的为期3个月的研究中,闭环系统在控制血糖和减少低血糖方面均优于传感器增强型胰岛素泵治疗。

 

对于2型糖尿病,若无禁忌证且可耐受,2020年ADA标准仍推荐二甲双胍作为其shou选用药,同时新型降糖药物SGLT-2i和GLP-1 RA地位较前显著提升。2020年ADA标准推荐,对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)或伴有ASCVD高危因素、确诊肾脏疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者,无论HbA1c水平如何,均建议将有明确心血管获益的SGLT-2i和GLP-1 RA作为降糖治疗方案的药物之一。同时,新近被FDA批准的GLP-1 RA口服制剂——索马鲁肽亦被纳入联合治疗的讨论中。此外,基于VERIFY研究结果,2020年ADA标准建议,对于部分患者可以在治疗初期即考虑联合治疗,以延缓治疗失效的时间。由此,对2型糖尿病患者降糖药物(图2)和联合注射治疗(图3)总体路径进行了调整。

 

 

 S10.心血管疾病及危险因素管理

 

ASCVD定义为动脉粥样硬化引起的一组疾病,包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病,是造成糖尿病患者发病和死亡的主要因素。基于现有证据,本章节对相关内容进行了修订。

 

7.1 高血压/血压管理

2020年ADA标准指出,血压是常规检查项目,糖尿病合并高血压患者需定期监测血压。对于心血管疾病风险较低的糖尿病合并高血压患者,其目标血压为140/90 mmHg;对于心血管疾病高危风险的糖尿病合并高血压患者(已确诊ASCVD或10年内进展为ASCVD风险≥15%),建议将血压控制在130/80 mmHg以下;对于糖尿病合并高血压的妊娠女性,为降低产妇高血压恶化风险并使胎儿宫内发育受损最小化,其目标血压由2019年ADA标准的120~160/80~105 mmHg调整为135/85 mmHg。

 

7.2 血脂管理

基于2019年6月发布的《2018 AHA/ACC血浆胆固醇管理指南执行摘要》[22],2020年ADA标准对他汀类药物治疗的一级和二级预防推荐进行了调整。一级预防部分建议:①对于年龄40~75岁无ASCVD风险的糖尿病患者,除生活方式干预外,还应予以中等强度的他汀类药物治疗;②对于年龄20~39岁有ASCVD风险的糖尿病患者,建议生活方式干预联合他汀类药物治疗;③对于年龄50~70岁有ASCVD高危风险的糖尿病患者(尤伴多种ASCVD危险因素者),建议使用高强度他汀类药物治疗;④对于10年ASCVD风险≥20%的成人糖尿病患者,建议予以最大可耐受剂量的他汀类药物治疗,以达到将低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平降低≥50%的目标。

 

二级预防部分建议:①所有年龄段合并ASCVD的糖尿病患者,应在生活方式干预的基础上予以高强度的他汀类药物治疗;②对ASCVD极高危的糖尿病人群设定了特定标准:LDL-C≥1.81 mmol/L者予以他汀类药物最大可耐受剂量,并联合其他降LDL-C疗法(如依折麦布或PCSK9抑制剂;考虑经济负担,依折麦布可能是优先选择);③不能耐受预期治疗强度的患者,应予以最大可耐受剂量的他汀类药物;④对于正在使用他汀类药物治疗且年龄>75岁的糖尿病患者,应继续使用他汀类药物;⑤对于未使用他汀类药物的年龄>75岁的糖尿病患者,建议明确潜在获益和风险后予以他汀类药物治疗;⑥妊娠期女性禁止使用他汀类药物。

 

需要注意的是,在“其他脂蛋白组分或靶点治疗”部分,2020年ADA标准就REDUCE-IT研究进行了讨论,建议合并ASCVD或有其他心血管疾病风险、正通过他汀类药物降LDL-C但甘油三酯高(1.98~5.64 mmol/L)的患者,可以考虑加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管疾病发生风险。

 

7.3 抗血小板药物

沿用2019年ADA标准,2020年ADA标准推荐将小剂量阿司匹林(75~162 mg/d)作为有ASCVD病史的糖尿病患者的二级预防策略,若患者对阿司匹林过敏,则可用氯吡格雷(75 mg/d)替代。

 

7.4 冠心病

2020年ADA标准推荐,应基于患者是否合并ASCVD、ASCVD危险因素、糖尿病肾病和心力衰竭,进行个体化的心血管疾病治疗。具体如下:①对于合并ASCVD、多种ASCVD危险因素或糖尿病肾病的2型糖尿病患者,建议予以有明确心血管获益的SGLT-2i以减少严重不良心血管事件的发生、降低心力衰竭原因的住院风险;②对于合并ASCVD或有多种ASCVD危险因素的2型糖尿病患者,建议予以有明确心血管获益的GLP-1 RA以减少严重不良心血管事件的发生;③对于合并心力衰竭的2型糖尿病患者,可考虑予以SGLT-2i以降低心力衰竭原因的住院风险。

 

2020年ADA标准在“降糖治疗与心血管结局”部分指出,考虑到心血管风险增加,FDA于2008年颁布了一项行业指南,以指导所有用于治疗2型糖尿病新型药物的心血管结局试验,但不涉及既往批准的糖尿病药物[23]。对此,2020年ADA标准就已完成的现有降糖药物心血管结局试验进行了汇总,并按照药物类别细化为3个表格(原文表10.3A:DPP-4抑制剂相关、表10.3B:GLP-1 RA相关、表10.3C:SGLT-2i相关)。同时,新增了有关CANCAS、CANVAS-Renal、CREDENCE、DECLARE-TIMI58等SGLT-2i相关研究的讨论。


8 S11.微血管并发症和糖尿病足护理

 

本部分主要分为慢性肾脏病变、糖尿病视网膜病变、神经病变和足部护理4部分。

 

8.1 慢性肾脏病变

筛查方面,2020年ADA标准建议病程超过5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者每年至少评估1次尿白蛋白[如尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin-to-creatinine ratio,UACR)]和估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR);对于UACR>30 mg/g和/或eGFR<60 ml/(min·1.73m2)的患者应每年2次监测以指导治疗。在治疗方面,做出了以下修订:①对于合并糖尿病肾病的2型糖尿病患者,当eGFR≥30 ml/(min·1.73m2),UACR>30 mg/g(尤其是>300 mg/g)时,考虑予以SGLT-2i以延缓慢性肾脏病进展和/或降低心血管事件发生风险;对于心血管事件发生风险增加且合并慢性肾脏病的患者,GLP-1 RA可延缓慢性肾脏病的进展和/或降低心血管事件发生风险。②在没有容量减少的情况下,单纯血肌酐轻微增加(<30%)时,不建议停用肾素-血管紧张素系统拮抗剂[如血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker,ARB)]。

 

8.2 糖尿病视网膜病变

本部分在既往基础上,对视网膜病变筛查进行了修订,并纳入了通过远程视网膜阅片和应用经验性评估工具来改善筛查途径的相关建议,指出:①若≥1年的眼科检查未发现视网膜病变且血糖控制良好,可考虑每1~2年筛查1次。如果存在任何程度的糖尿病性视网膜病变,则应至少每年由眼科医生或验光师进行散瞳眼底检查;如果视网膜病变进展或威胁视力,则需增加监测频率。②可考虑通过眼底摄片(远程阅片或经验性评估工具)改善糖尿病视网膜筛查,若需要进一步行全面眼科检查,需提供及时转诊的相关途径。未来是否将人工智能糖尿病视网膜病变筛查系统纳入指南,作为常规糖尿病视网膜病变筛查手段仍需进一步探讨。

 

8.3 神经病变

糖尿病周围神经病变是一种排除诊断,而其早期识别和适当管理很重要。需要强调的是,除改善血糖控制外,目前尚无针对潜在神经损伤的特殊治疗方法。

 

8.4 足部护理

2020年ADA标准建议糖尿病足高危人群(包括严重的神经病变、足部畸形、溃疡、骨痂形成、周围循环不良或既往有截肢史)使用专门的治疗鞋。同时,就外周动脉疾病评估的相关内容进行了更新,强调对外周动脉疾病的初筛包括步速下降、腿部疲劳、跛行和足背动脉搏动评估史,若有周围血管病变症状或体征,则应进行踝肱指数(ankle-brachial index,ABI)测定。此外,应对患有糖尿病足和周围血管病变的患者进行以下至少1项检查:皮肤灌注压力(≥40 mmHg)、足趾压力(≥30 mmHg)或经皮氧分压(TcPO2≥25 mmHg)。若患者出现糖尿病足部溃疡伴足踝血压<50 mmHg、足趾压力<30 mmHg或TcPO2<25 mmHg,应考虑进行紧急血管成像和血运重建。

 

9 S13.儿童和青少年糖尿病管理

 

本章节在2019年ADA标准的基础上进行了进一步完善。为了提供更多有关个体化治疗目标的详细信息,在“血糖控制”部分新增了关于HbA1c控制目标的推荐,强调HbA1c控制目标必须因人制宜并随着病程进展不断评估修正,而对于绝大多数儿童,HbA1c<7%是合适的控制目标。然而,对于有以下情况者,应适当放宽HbA1c控制目标(如7.5%):无法明确表述低血糖症状或有意识低血糖,无法获取胰岛素类似物、先进的胰岛素输注技术和/或CGM,无法定期监测血糖或具有非血糖因素性HbA1c增加。此外,对于有严重低血糖病史,预期寿命有限或有合并症的患者,HbA1c控制目标可以被进一步放宽(如8%)。当然,如果可以在没有明显低血糖、对健康的负性影响或过度的护理负担或非血糖因素性HbA1c降低(如红细胞寿命减少)的情况下达到目标,临床医师也可以根据实际情况选择更严格的HbA1c目标(如6.5%)。而对于处于蜜月期的患者,较低的HbA1c控制目标更为合适。

 

同时,“心血管疾病危险因素管理”部分亦就血压、血脂的筛查和诊疗进行了修订,指出应在每次例行就诊时进行血压测定,对发现血压升高或有高血压的儿童需在不同的3 d进行确认,相应的治疗推荐见表5。初次血脂测定则应在血糖初次得到控制且年龄≥2岁时进行,若初次测定LDL-C≤2.6 mmol/L,则建议在9~11岁时进行复查;若LDL-C水平尚可(<2.6 mmol/L),则每3年定期监测血脂。同时,2020年ADA标准还指出,可以在非空腹状态下测定非高密度脂蛋白胆固醇(non-high density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)水平作为初步检测,并测定空腹血脂指标进行确诊。

 

此外,基于新证据,2020年ADA标准支持采用与既往推荐相比更低频率的眼底检查(每2年1次,若风险低可进一步降低至每4年1次),并推荐将利拉鲁肽用于年龄≥10岁儿童的治疗(既往无甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤病史或家族史;二甲双胍治疗无法达标时)。


10 S14.妊娠合并糖尿病管理

 

随着肥胖在世界范围内的流行,GDM的患病率逐步上升,母婴风险显著增加。因此,相关人群的孕前保健、孕期血糖控制管理和产后保健至关重要。

 

10.1 孕前保健

较2019年ADA标准,2020年ADA标准更强调女性糖尿病患者的孕前保健,指出在血糖达标外,还需关注孕产妇营养、糖尿病教育、糖尿病合并症和并发症筛查,并就孕前教育、医学评估和筛查进行了总结探讨(详见原文表14.1)。

 

10.2 孕期血糖控制

胰岛素是治疗GDM的shou选药物。对于GDM患者,2020年ADA标准建议定期监测其空腹和餐后血糖,以达到空腹血糖<5.3 mmol/L,1hPG<7.8 mmol/L或2hPG<6.7 mmol/L。

 

对于部分妊娠前已被诊断为糖尿病的女性,建议同时定期测定餐前血糖。由于孕期红细胞周转率增加,妊娠期HbA1c水平低于非妊娠期。因此,在无显著低血糖反应的前提下,HbA1c的zui佳控制目标是6%;若有可能出现低血糖事件,可将目标适当放宽至7%。除SMBG外,CGM亦有助于GDM患者HbA1c达标,并有助于降低妊娠合并1型糖尿病患者巨大儿和新生儿低血糖的风险。但需指出的是,CGM指标并不能代替SMBG,且孕期不建议使用eAG作为常规管理指标。

 

10.3 产后保健

产后胰岛素抵抗立即急剧下降,因此需要及时评估和调整胰岛素用量,产后初期胰岛素需求量多为妊娠前胰岛素用量的1/2。2020年ADA标准强调,有GDM病史的女性建议至少每3年进行1次2型糖尿病或糖尿病前期筛查。对于有新近GDM病史的女性,建议在产后4~12周行OGTT判断糖代谢状态;若合并糖尿病前期,则予以生活方式干预和/或二甲双胍预防糖尿病。同时,应与所有具有生育能力的糖尿病女性患者讨论避孕计划;若再次怀孕,应行孕前筛查和孕前护理,以识别治疗高血糖并预防先天性畸形。此外,2020年ADA标准表明,产后保健还应包括社会心理评估和自我护理支持。

 

在研究证据的支持下,2020年ADA标准对原有内容进行了更新,使控制目标更明确,治疗方案更具体,以期深化临床医师对糖尿病复杂本质的理解,加强医患沟通能力,强化“以患者为中心”的理念,指导临床医师从实际需要和个人需求出发,进行个体化治疗。

 

 

 

来源:人民卫生出版社《中国医学前沿杂志(电子版)》

引用本文:

应令雯,周健.2020年ADA糖尿病医学诊疗标准解读[J].中国医学前沿杂志(电子版),2020,12(1):59-70.

 

 

 

 

 

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