获得性重症肌无力对食道、咽部与面部肌肉的选择性累及

一、摘要
采用放射免疫沉淀法检测152例临床诊断为特发性巨食道症且无全身肌无力的犬的血清样本中是否存在乙酰胆碱受体抗体。血清抗体滴度阳性的犬有40例(平均3.1 nmoL/L；范围0.77 - 30 nmoL / L；正常参考值<0.6nmol/L)；其中，德国牧羊犬（8/25,32%）和金毛寻回犬（7/20,35%）的阳性比例较高。在另外17例（占全部样本的11%）未观察到乙酰胆碱受体抗体水平升高的病犬中，通过免疫细胞化学法将病犬血清同正常犬肌肉共同孵育后，可观察到神经肌肉接头处存在免疫复合物。在40例血清阳性的病犬中，17例(48%)有与AChR抗体滴度降低相关的临床改善或症状缓解。特发性巨食道症与预后不良有关；然而，这项研究表明，很大比例的病犬患有重症肌无力，通过支持性治疗，临床症状可能会改善或消失。

二、正文
重症肌无力(MG)是一种神经肌肉传递障碍；在神经-肌肉连接处，乙酰胆碱受体(AChRs)受到其自身抗体攻击导致AChRs减少进而发生肌无力。¹重症肌无力的诊断是基于血清中乙酰胆碱受体抗体的检出。这是客观和定量的，证明了是AChRs的自身免疫反应，而不是肌无力的其他原因，如对神经肌肉连接处的另一成分的自身免疫反应。通过抗胆碱酯酶检测或电生理应答等经验性的肌无力和易疲劳评价方法，可提供推定性的诊断；然而，这些方法可能给出假阴性或假阳性的结果。²
在人类重症肌无力中，全身型的肌无力和局限于眼外肌的局灶型或局部型无力都已被描述过。¹在85%到90%的被认为是重症肌无力导致全身肌肉无力症状的患者和50%到70%的严格的眼肌型患者中，都可以在血清发现AChRs自身抗体。
虽然全身型的犬获得性重症肌无力已有诸多记载^3-5，但伴有返流的、巨食道症为主要临床症状的局灶型重症肌无力是直到近才被认识到。在一项研究中，诊断患有特发性巨型食道症的48例病犬中，发现有18例的AChRs抗体滴度升高。(VA Lennon, personal communication, 1989)。一些有此病灶的犬同时还伴有咽、喉或面部肌肉的无力。与眼肌型重症肌无力相似，犬类巨食道症可能是轻型的、全身型乙酰胆碱受体自身免疫反应的局灶型表现，其因局部肌肉组织的特殊性而具有明显的临床表现。不同于人类，食道中横纹肌的存在使得犬类具有发生食道功能障碍的可能，当横纹肌突触传导受损时，可继发潜在致命的吸入性肺炎。
在本研究中，我们描述了152例患有特发性巨食道、咽部麻痹和/或眼睑反射下降的犬血清中是否存在AChRAb的检测结果。此外，还可以跟踪这些具有乙酰胆碱受体抗体的病犬其疾病的长期临床病程。

三、材料与研究方法
1. 巨食道症病犬
为了测定AChR抗体的滴度，我们提交了152例临床表现为食管反流和影像学证据提示食管扩张的病犬的血清样本(57例完整的公犬，22例绝育的公犬，23例完整的母犬和50例绝育的母犬)。一些病犬也有咽部无力和眼睑反射减弱。全身型肌无力未见于任何病例。
2. 犬类乙酰胆碱受体的提纯
乙酰胆碱受体(AChR)作为抗原使用，可以检测犬血清中自身抗体的存在，来自近期犬胎儿肌膜中的乙酰胆碱受体溶解于2% 的Triton* X-100中，按先前所述制备一个粗取物⁶。AChR的浓度测定以每升血清中碘125结合的金环蛇毒素(α-Bgt)结合物的摩尔数表示。
3. 放射免疫沉淀法
如前所述，重症肌无力的诊断是通过放射免疫沉淀法测定。⁵滴度以每升血清中I¹²⁵-α-Bgt结合物的摩尔数表示。为了测定指向AChR上α-Bgt结合位点的自身抗体的滴度，对该方法进行了之前所述⁵的修改。
4. 免疫复合物的免疫细胞化学定位
为证明抗神经肌肉连接决定簇(如AChRs)的循环抗体，用血清与正常犬肌肉共同孵育后，采用免疫细胞化学方法检测免疫复合物，该方法使用与辣根过氧化物酶结合的葡萄球菌蛋白A，如前所述⁷。

四、结果
表1总结了患特发性巨食道症病犬和犬种的总数，以及局灶型重症肌无力的患病率。26%(40/152)的病犬的血清AChR抗体滴度大于0.6nmol/L，这个值之前被确定为重症肌无力的诊断值⁵。在这项研究中观察到的平均血清滴度为3.1nmol/L(范围为0.7-30 nmol/L)。
许多犬种的食管扩张与AChR抗体相关。金毛猎犬(7/20,35%)、德国牧羊犬(8/25,32%)和拉布拉多猎犬(4/16,25%)是受影响的犬种；然而，我们的数据并不能*反映出它们各自在高食道危险人群中的频率。这些相同的品种在全身型重症肌无力中也有很高的代表性。在我们检测到的145例病犬中，有16例(11%)是金毛寻回犬，35例(24%)是德国牧羊犬，9例(6%)是拉布拉多寻回犬(Shelton，未发表的数据，1989)。另外43个品种的91例病犬中，有21%也有AChR抗体。全身型重症肌无力犬发病的年龄呈双峰型，一组发病年龄在2-4岁，一组发病在9-13岁（图1)。发生抗体滴度的增加在性别之间无显著差异。

表1.获得性特发型巨食道症与局灶型重症肌无力病犬（括号内）在不同品种中的数量分布
                 
采用免疫细胞化学方法，对AChR抗体滴度高于0.6 nmol/L的40例病犬中38例病犬血清与正常犬肌肉孵育后，在神经肌肉接头处发现了免疫复合物。此外，发现另有17例抗体滴度小于0.6 nmol/L的病犬血清在神经肌肉连接处有染色，在这组病犬中，未检测到针对抗α-Bgt结合位点的AChR抗体。

巨食道症病犬的年龄分布


图1.与全身型犬重症肌无力相似，获得性巨食道症和局部型重症肌无力发病年龄呈双峰型分布。较年轻的特发型巨食道症病犬是由于其它病因，与之相比，（重症肌无力继发的巨食道症）老年发病似乎占主导地位。
在40例AChR抗体滴度呈阳性的病犬中，35例诊断后的临床病程可用。6例病犬死于吸入性肺炎或窒息，12例病犬由于预后不良而被安乐。在剩下的17例病犬(48%)中，11例病犬的临床症状改善与AChR抗体滴度下降相关，而6例病犬的临床症状消失，其抗体滴度下降到0.6nmol/L以下。在症状得到*缓解的6例犬中，可见巨食道症的影像学报告。在某些病例中，临床缓解早在诊断后一个月就出现了，而在其他病例中，临床症状和阳性滴度持续了一年以上。在17例接受治疗的病犬中，7例(41%)只改变饲喂(改善食物和水)，3例(18%)单独使用泼尼松，6例(35%)单独使用溴吡啶的明，1例(6%)联合使用溴吡啶的明和强的松。

五、讨论
特发性巨食道症长期以来一直是一种与预后不良相关的诊断挑战^8-10。在大多数情况下，潜在的病因并没有确诊。该项研究表明，单*食道衰弱，或与咽部和面部肌肉衰弱有关的犬类中，相当大的比例患有重症肌无力。人类重症肌无力病例中局灶性无力仅累及眼外肌的情况，似乎类似的局灶性累及食管骨骼肌的病例也发生在犬类重症肌无力中。

特定肌肉群选择性介入的原因尚不清楚。可能的解释包括肌肉组间神经肌肉传递的安全边界的差异¹¹，或乙酰胆碱本身的抗原差异¹²。先前的研究表明，根据终板的分布模式，眼外肌纤维可分为两种类型：单终板纤维(en grappe)和多终板纤维(en grappe)。四肢肌肉仅由一种纤维(单终板)组成。¹²眼重症肌无力患者的血清可以区分出表明乙酰胆碱抗原差异的两种形式。¹²犬食道、咽和眼肌终板的形态尚无描述。

血清抗体滴度的平均值3.1 nmol / L(范围0.77-30 nmol / L)低于我们对于全身型犬重症肌无力的观测值(X = 10 nmol / L，范围，0.7 -93 nmol / L)。同样，人类眼肌型重症肌无力相关滴度通常小于2 nmol / L,¹³ 而全身型重症肌无力的平均滴度约为50nmol / L。

通过免疫细胞化学法在未检测到乙酰胆碱受体抗体滴度的血清中检测到神经肌肉连接的免疫复合物，提示除了AChR以外，还有针对连接抗原的抗体。这些病例可能是血清抗体阴性的重症肌无力的例子。已有报道显示，在人类的血清阴性重症肌无力中，10% ~15%的全身重症肌无力患者和30% ~ 50%的眼肌型重症肌无力患者未检出AChR抗体滴度。^14，15在犬类全身重症肌无力中也观察到了类似的结果。¹⁶对这一发现的解释包括：1）参与制备乙酰胆碱受体的溶解过程中，丢失了乙酰胆碱受体的关键决定因素；2）可能存在某种低含量高亲和性的抗体与乙酰胆碱受体结合；3）各种乙酰胆碱受体制备方法中对低含量抗体血清的检出能力的差异；4）标准放射免疫分析无法检测特异性针对α-Bgt结合的抗体位点；5）乙酰胆碱受体在眼外肌的抗原性差异；6）针对除AChR以外终板决定簇的自身抗体。

检出乙酰胆碱受体抗体是确诊局灶型犬类重症肌无力的佳途径。阳性滴度证明了针对肌肉终板AChR的特异性免疫反应。同时应进行免疫细胞化学检测，测试可能对AChR以外的终板成分有抗体的犬。Tensilon test（依酚氯铵试验）对于全身型犬重症肌无力的推定诊断有用，但在局灶型重症肌无力的诊断中没有用处。然而，在面部肌肉功能障碍的病例中，可以观察到眼睑反射的改善。因为临床上轻微的肌无力可能无法检出，所以如果条件允许，应该对所有患有局灶型重症肌无力的病犬进行电反应诊断测试。在这项研究中，两例病犬在没有明显全身无力的情况下，滴度呈阳性，重复刺激神经时，复合肌肉动作电位降低。这表明，尽管临床上无力表现并不明显，但四肢肌肉的神经肌肉传递是不正常的。这一发现对局灶型犬重症肌无力的意义需要通过研究更多血清阳性犬来确定。类似的发现在人类眼肌型重症肌无力中也有报道。¹⁷

如果可以确定病因，对后天食道扩张出现反流症状的病犬，佳的治疗方法是解决潜在病因，而重症肌无力就是这样一种情况。在这项研究中，48%的病犬病情好转或消失，这表明早期诊断重症肌无力和开始支持性治疗对成功的临床结果很重要。食道对抗胆碱酯酶治疗的反应可能不如四肢肌肉好，而且由于临床症状监测不充分而导致过量用药的可能性增加。

除非食道扩张严重，导致二次损伤，否则不太可能出现不可逆转的食道扩张；然而，在食道恢复正常大小之前，可能需要数月的支持性护理。甲状腺功能减退症和其他自身免疫性疾病可与重症肌无力同时发生，对这些疾病也应进行适当的治疗。
虽然在很大比例的病犬中，巨食道症的病因仍未确定，但似乎有相当大的比例（例如，在本研究中为40/152，26%）已经患上了重症肌无力。由于巨食症是许多全身性神经肌肉疾病的一个相对常见的特征，其他疾病可能会导致与巨食症相关的亚临床无力。无论如何，良好的临床进程有赖于及早认识到巨食道症是食管反流的原因，并采取适当的对症治疗。

文献：Shelton G D , Willard M D , Iii G H C , et al. Acquired myasthenia gravis[J]. Journal of Veterinary Internal Medicine, 1990, 4(6):281-284.

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