摘要  

    重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病，与直接作用于神经肌肉连接处的突触后肌肉成分的抗体有关。乙酰胆碱受体(AChR)抗体反应的异质性使得AChR抗体被分为3种类型：binding(结合)、blocking(阻断) 和modulating(调节)抗体。本研究的目的是比较AChR抗体的类型与MG患者的临床严重程度。

本研究纳入的患者均进行了binding抗体和blocking抗体检测，且自诊断以来疾病持续时间超过2年。根据美国重症肌无力基金会的临床分类，将患者分为5个主要类型。同样，入组患者被分为眼肌型和全身型。我们比较了眼肌型和全身型的抗体类型和滴度以及胸腺状态。35例患者符合纳入标准。其中16例患者(47%)同时具有binding和blocking AChR抗体，11例患者(31%)仅具有binding抗体，8例患者(22%)仅具有blocking抗体。根据明确的临床分型，眼肌型和全身型分别为10例和25例。全身型中16例患者同时具有两种AChR抗体，其余患者仅显示binding抗体。所有只检出blocking抗体的患者均被分为眼肌型。因此，binding和blocking抗体检测可能更有助于预测MG患者的预后和诊断。

介绍

重症肌无力(MG)是一种自身免疫性疾病，与直接作用于神经肌肉连接处的突触后肌肉成分的抗体有关。在大多数情况下，它是由抗烟碱性乙酰胆碱受体(AChR)的致病性自身抗体引起的^[1,2]，但其他终板蛋白，如肌肉特异性受体酪氨酸激酶(MuSK)^[3]或脂蛋白相关蛋白4 (LRP4)^[4,5]，也可能作为自身免疫性MG的靶点。表现出AChR抗体的个体通常不表达单一的单克隆抗体群体。由于AChR抗体反应的异质性，AChR抗体被分为三种类型：binding(结合)、blocking(阻断) 和modulating(调节)抗体。binding抗体可激活补体，导致AChR缺失，与疾病的临床严重程度密切相关。blocking抗体可能损害乙酰胆碱与受体的结合，导致肌肉收缩不良。调节抗体引起受体内吞作用，导致AChR表达缺失^[6,7]。在50%的MG患者中检测到blocking抗体，但与binding抗体滴度相比，blocking抗体滴度与严重程度的相关性较差^[8,9]。常见的方法是检测血清AChR binding抗体，该抗体在85%的MG患者中出现升高。滴度在MG患者中变化很大，与临床疾病严重程度相关性较弱，但在个别患者中滴度与临床评分相关性较好^[10]。本研究的目的是比较AChR binding抗体和blocking抗体对MG的诊断能力，并评估MG患者的临床严重程度。

方法

受试者

对济州国立大学医院2006年1月至2012年12月期间MG注册的患者记录进行了审查。我们分析了44例证实为MG的患者的抗体类型和病历。纳入研究的患者均接受了binding和blocking AChR抗体检测，且自诊断以来病程超过2年。只做过binding或blocking其中一种抗体试验的患者，以及被诊断为血清MG阴性的患者被排除在外。根据美国重症肌无力基金会(MGFA)的临床分类，将患者分为5个主要类型。在开始研究时，我们通过MGFA分类重新评估临床阶段。再次根据MGFA分类将入组患者分为眼肌型和全身型。我们比较了眼肌型和全身型的抗体类型和滴度以及胸腺状态。研究方案由机构审查委员会审查和批准。

乙酰胆碱受体自身抗体检测

AChR-binding抗体通过免疫沉淀法测定，该方法使用可溶性AChR与¹²⁵ I-α-环蛇毒素相复合。乙酰胆碱受体从人体肢体肌肉中溶解于非离子型洗涤剂中，并与¹²⁵ I-α-环蛇毒素复合来提供抗原。与患者血清孵育后，加入过量的山羊抗人免疫球蛋白G和M。抗体结合的乙酰胆碱受体-¹²⁵I-α-环蛇毒素复合物将与人类总免疫球蛋白共同沉淀。测定了洗涤过的沉淀的放射性。AChR-binding抗体滴度大于或等于0.5 nM被认为是阳性。

采用放射免疫法检测AChR-blocking抗体。样品与用洗涤液溶解的受体在室温下孵育1小时。在孵育期间，样本中的AChR-blocking抗体得以与受体结合。经过孵育，¹²⁵I-α-环蛇毒素得以与受体上的剩余结合位点结合。受体随后与Sepharose-Con A沉淀。离心后，沉淀中含有¹²⁵I-α-环蛇毒素。¹²⁵I-α-环蛇毒素的含量与原始样本中AChR-blocking抗体的浓度成反比。¹²⁵I-α-环蛇毒素结合的抑制率反映了血清样本中这些抗体的浓度。AChR-blocking抗体显示15%或更大的阻断被认为是阳性的。

数据分析

采用SPSS统计软件进行数据分析(版本11.0)。两组间比较采用卡方检验和Fisher精确检验。两组binding抗体和blocking抗体滴度的比较采用Wilcoxon检验，p值< 0.05为显著性。

结果

35例患者符合纳入标准。12名患者(35%)为男性，23名患者(65%)为女性。在35例患者中，16例(47%)同时具有blocking和binding AChR抗体，11例(31%)仅具有binding抗体，8例(22%)仅具有blocking抗体类型。根据MGFA分类，我们将35例患者分为5类：10例为种类1，12例为种类2，7例为种类3，2例为种类4，4例为种类5(表1)。根据明确的临床分型，分为眼肌型10例，全身型25例。全身型中16例患者同时具有两种AChR抗体，其余患者仅显示binding抗体。仅有blocking抗体的患者均来自眼肌型。除了2例患者最初表现为肌无力危象外，大多数患者最初仅累及眼肌。所有患者在最初诊断时均进行了胸腺CT检查。胸腺状况由放射科医生评估，诊断为胸腺增生或胸腺瘤的全身性MG患者接受胸腺切除手术。胸腺增生7例，全身性MG患者胸腺增生6例。在35例患者中，6例发现胸腺瘤，5例同时具有两种AChR抗体类型。6例胸腺瘤MGFA分型的临床情况如下：IIb级1例，IIIb级2例，IVb级2例，V级1例。胸腺瘤的WHO分型为AB型3例，B1型2例，B3型1例。Masaoka分级系统对胸腺瘤分期的描述见表1。同时具有binding抗体和blocking抗体的MG患者的临床严重程度高于仅具有binding或blocking单一抗体的MG患者。全身型的患者平均抗体滴度较高。全身型患者binding抗体和blocking抗体的平均滴度分别为9.32 nmol/L和36.43%。在眼肌型患者中，binding抗体和blocking抗体的平均滴度分别为2.30 nmol/L和15.53%(表2)。眼肌型和全身型的抗体滴度有显著性差异(p<0.05)。

表1 重症肌无力患者的临床特点

AChR 乙酰胆碱受体，MGFA 美国重症肌无力基金会，n 患者数量

^a Masaoka分级系统

表2 眼部重症肌无力与全身重症肌无力的比较

AChR 乙酰胆碱受体，n 患者数量，括号内为抗体滴度范围

*用Wilcoxon检验比较眼肌型和全身型抗体滴度(p值<0.05)

讨论

AChR抗体检测是诊断MG的基础验证试验。一些研究已经检验了AChR抗体存在的诊断准确性^[11-13]。然而，据我们所知，很少有研究根据抗体类型比较临床严重程度。本研究中我们证明，同时具有blocking抗体和binding抗体的MG患者预后更差，并倾向于发生胸腺瘤。最常见的方法是检测血清AChR-binding抗体^[14]。然而，这种方法不能区分一般的binding抗体和更具体的modulating人群。此外，binding试验不容易检测blocking抗体。它们可以通过直接的空间干涉或变构机制起作用。与blocking抗体相关的病理将导致受体功能最迅速的丧失。有报道称疾病严重程度与binding抗体滴度之间存在一定的相关性，但这种相关性是可变的，因此binding抗体滴度并不能预测个体患者的预后^[15,16]。

其他检测患者血清抑制胆碱能配体(blocking抗体)结合或诱导AChR(modulating抗体)调节能力的方法对诊断灵敏度的贡献相对较小。在binding试验中加入blocking和modulating抗体试验可使阳性率提高约10%。据报道，blocking抗体通常与binding抗体有关^[8]。在没有binding抗体的MG患者中，AChR-blocking抗体检测很少呈阳性，我们目前发现它作为MG的诊断试验是有价值的，因为binding抗体和blocking抗体之间的阳性率没有显著差异。通过一种灵敏的方法，我们发现大多数MG患者都有blocking抗体。先前关于这些抗体的报告显示由于不同的分析程序而产生不同的结果。因此，在诊断MG时，两种抗体检测更有助于诊断和预测MG患者的预后。

抗体的致病作用可能并不局限于一种特殊类型的抗体。据报道，blocking抗体与MG患者的临床状态并没有很好的相关性[8,17]。然而，在我们的研究中，在眼部和轻度全身性MG患者中发现的更多的是仅blocking或binding抗体。此外，仅有blocking抗体的患者均来自眼肌型。相反，同时具有binding抗体和blocking抗体的患者倾向于进展为全身性MG。据报道，MG的临床特征在不同人群之间存在一定的差异，特别是亚洲人和白种人之间。与白种人相比，亚洲人群中，MG似乎较早于儿童期发病，仅出现眼部症状。此外，据报道，中国患者的眼部MG患病率较高^[18]。虽然纳入的患者不多，但我们的患者出现眼部MG的比例较高。我们推测亚洲人高比例的眼部MG与抗体类型有关。

有趣的是，我们的研究揭示了抗体滴度和临床严重程度之间的显著相关性。全身性MG患者倾向于有较高的AChR-binding和blocking抗体滴度。然而，一些全身型的患者抗体型滴度较低。这些看似矛盾的结果反映了AChR抗体的特异性、亲和性和同型的异质性。横纹肌抗体提示胸腺瘤和更严重的疾病的存在^[19]。最近的报道表明，抗KCNA4抗体可能是鉴别胸腺瘤和严重表型患者的有用标志物，但还需要进一步的证实^[20]。虽然我们没有检测针对横纹肌抗原或电压门控钾通道的抗体，但我们的研究揭示了胸腺瘤与两种AChR抗体之间的相关性。

尽管回顾性研究存在局限性，我们的研究表明，同时具有binding抗体和blocking抗体的MG患者表现出更严重的全身性MG或肌无力危像。全身型的患者往往有较高的binding和blocking抗体滴度。我们建议，这两种抗体的测试都有助于确定疾病是否会普遍化。

参考文献：略

原文：Kang S Y,  Oh J H,  Song S K, et al. Both binding and blocking antibodies correlate with disease severity in myasthenia gravis[J]. Neurological Sciences Official Journal of the Italian Neurological Society & of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 2015, 36(7):1167.

译：RSRTJ