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带你快速了解自身免疫性胃肠动力障碍疾病
发布时间:2022-04-18   点击次数:92次

 

自身免疫性胃肠动力障碍(AGID)是一种新近发现的神经胃肠疾病,被认为是一种免疫介导的自主神经功能障碍,通常是一种副肿瘤综合征[1,4]。AGID还没有诊断和治疗的标准或共识。目前AGID的诊断是基于自身抗体的检测和/或最近或过去的肿瘤病史,尚不清楚自身抗体是否会导致神经功能的损伤。AGID需要在临床诊疗下进行排除诊断。

 

本文对AGID的基础和临床研究现状进行了分析和总结,试图基于文献制定一个可能的程序用于诊断和治疗AGID。

 

 

 

AGID累及人体部位

 

图1 自身免疫性胃肠动力障碍(AGID)。胃肠道中受影响的相应部分已经列出。

 

根据先前报道,AGID典型症状包括贲门失弛缓症、胃轻瘫、幽门狭窄、假性肠梗阻(IPO)、肠道缓慢性传输、结肠无力和肛men痉挛(图1) [1,4]。然而,这些症状不仅限于免疫介导,还包括感染、炎性、退行性[1] 和家族性等病因。AGID临床表现包括吞咽困难、吞咽疼痛、餐后上腹部不适、早饱、恶xin、呕吐、腹胀,伴随营养不良、腹痛和顽固性便秘或腹泻引起的非自主体重减轻。胃肠道表现可能同时伴有细微或明显的神经系统表现,尤其是自主神经症状[1,4,5]。

 

AGID症状常在自身免疫性自主神经节病(AAG)患者中得到证实。AAG是一种可导致自主神经衰竭,由神经节特异性烟碱乙酰胆碱受体(ganglion type nicotinic acetylcholine receptor, gAChR)的自身抗体免疫介导的获得性疾病[6-8]。研究证实在贲门失弛缓症和慢性假性肠梗阻症状的患者中有gAChR抗体的检出[5]。推测gAChR抗体可能介导自主神经功能障碍,引发了胃肠动力障碍的自身免疫机制。

 

AGID的流行病学和临床特征

 

AGID的流行病学数据和发病率尚无定论。Dhamija等人在梅奥诊所进行的一项综合研究中报告了24例严重胃肠动力障碍患者的临床特征[1]。这24例患者均检出至少一种神经系统的自身抗体。24例患者中有16名为女性(67%),中位年龄59岁。胃肠动力障碍包括8例食管动力障碍(6例贲门失弛缓症),12例胃排空延迟,7例小肠传输缓慢,4例结肠传输缓慢,4例盆底肌协同失调。4例接受腹部手术,2例接受全胃肠外营养。


其中的23例患者中检测到以下抗原的自身抗体:神经元电压门控钙通道(VGCC;6例)、神经元电压门控钾通道自身抗体(VGKC;4例患者)、乙酰胆碱受体(神经节型11例,肌肉型4例)以及1型抗神经元核抗体两例。大约一半的患者有神经自身抗体或其他器官特异性自身免疫的抗体标志物(靶抗原多数集中于甲状腺或胃壁细胞)。在11例患者中诊断出肺、乳腺、子宫内膜、胃肠道和胸腺(胸腺瘤)的肿瘤。


鉴于AGID的罕见性,研究者强烈建议进行全面的自身免疫血清学评估和肿瘤筛查来诊断AGID。这将更好地确定AGID的真实发病率,并建立AGID的临床标准。

 

AGID的病理生理学:

自身免疫和胃肠动力障碍

 

AGID被认为是肠神经系统功能障碍引起的一组临床异质性疾病。多个学者已从病理生理学的角度证实了免疫机制可以引发一系列的胃肠道运动障碍。在副肿瘤综合征、Lambert-Eaton肌无力综合征、Chagas病(美洲锥虫病)、糖尿病、贲门失弛缓症和假性肠梗阻等疾病中,均发现了以肠神经系统为靶标的外周自身抗体,影响胃肠运动。以胃肠动力障碍为表现的副肿瘤病例为例,肿瘤细胞表达的针对神经元抗原的抗体与天然神经元发生交叉反应,导致功能障碍[1,14,28]。在AGID中也发现了影响肠道各个部位的抗神经元抗体(表1) [1,5,6,22,30-34]。

 

 

AGID体液免疫


在这些抗神经元抗体中,更多研究聚焦于gAChR抗体[8,35,36]。研究者试图确定自主神经功能障碍、gAChR抗体和胃肠动力障碍患者(包括失弛缓症和慢性假性肠梗阻患者)的临床特征之间的关系。在周围自主神经节中,gAChR位于交感神经节、副交感神经节和肠神经节中的神经元中。

 

AAG患者通常含有靶向gAChR的自身抗体,从机制上破坏自主神经节中的突触传递并导致自主神经衰竭,引发胃肠动力障碍。除了gAChR 自身抗体,Hubball等人证实了VGKC自身抗体在人类肠神经系统中的存在和分布,并报道了VGKC 自身抗体在胃肠动力障碍中的病理作用。他们报道了钾离子KV1通道在人胃肠道全段中的丰富存在,经免疫组织化学染色证实,由肌间神经丛和粘膜下神经丛的肠神经元以区域特异性模式表达[14]。

 

Meeusen等人成功在动物模型上诱导出AGID,并通过小鼠模型成功验证了AAG中gAChR抗体介导的发病机制[55]。

 

AGID的治疗和治疗目标

 

由于缺乏针对AGID的对照治疗试验,最佳疗法尚需进一步研究;然而对个别病例的临床观察表明,治疗效果同样存在异质性。目前,针对AGID的对症治疗和病因治疗均有效,包括使用止吐药、促胃肠动力药和胆碱酯酶抑制剂[4,31]。

 

理论上,在AGID的急性期应该考虑免疫治疗,以抑制免疫失调。静脉注射甲强龙(IVMP)、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)和血浆置换(PP)均被认为是安全和适当的的。几个病例报告已经证明了这些一线免疫疗法对贲门失弛缓症或IPO患者的效果[78-81]。

 

Flanagan等人评估了23例AGID患者的回顾性病例,这些患者完成了为期6-12周的IVMP和/或IVIg治疗[4]。免疫治疗后17例患者病情好转。在闪烁成像、测压和自主神经测试中,症状的改善与胃肠动力和自主神经功能的改善存在相关。文献中的某些病例报告提到了不同的治疗方案,如奥曲肽;泼尼松、硫唑嘌呤和布地奈德;利妥昔单抗或利妥昔单抗和环磷酰胺联用的B细胞耗竭疗法[85-88]。

 

AGID的管理取决于潜在的病因。副肿瘤性AGID患者的治疗包括对应的肿瘤治疗和对症治疗[90]。

 

结束语和未来展望

 

目前AGID的定义和诊断/治疗方案尚不统一,这为AGID的评估和管理带来挑战。慢性假性肠梗阻因误诊导致的非必要手术,往往带来可怕的后果[92]。本病需要明确的诊断标准、治疗方案和结果定义以及时诊疗,并进行适当的免疫治疗管理,这将有助于避免不必要的手术并改善患者的预后。识别可以预测治疗反应性的生物标志物和AGID的靶抗原可能有助于开发靶向和个性化的治疗方案。

 

我们根据先前研究[1,4,5]提出了 当前AGID的诊断和治疗程序(表2)。

 

如果某病例同时满足条件1)1和/或2;2)3和/或4和/或5,则该病例将被认为具有AGID的高概率。最终建议确认免疫治疗对病例的效果。


建议筛选策略:

 

²   建议对患有严重胃肠道动力障碍的患者开展抗神经元抗体检测,明确是否为自身免疫/副肿瘤病因。

²   建议对出现胃肠道动力障碍,同时伴有其他自主神经症状的患者开展抗神经元抗体检测,以明确诊断是否为自主神经障碍相关疾病。

 

 

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P/Q-VGCC RIA点击查看

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参考文献:Nakane S, Mukaino A, Ihara E, Ogawa Y. Autoimmune gastrointestinal dysmotility: the interface between clinical immunology and neurogastroenterology. Immunol Med. 2021 Jun;44(2):74-85. doi: 10.1080/25785826.2020.1797319. Epub 2020 Jul 27. PMID: 32715927.

 

 

 

 

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