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B细胞低阈值是否是NMOSD治疗中多次RTX输注的必要监测指标?
更新时间:2023-05-24   点击次数:445次



编者按


NMOSD是一组涉及多种免疫机制的复杂的神经系统脱髓鞘疾病,以RTX为代表的B细胞耗竭疗法已被证实可有效缓解NMOSD,避免反复发作造成的远期损伤。


病例1是一例合并其他自身免疫疾病的复杂NMOSD,多次RTX治疗后,AQP4抗体水平始终在高水平波动,治疗和随访的前期(1.5年内)出现两次复发,但近5年无复发。病例2是一例单发NMOSD,多次给药后AQP4抗体水平有效降低,此后维持在较低且稳定的水平,病情长期稳定未复发。2例患者对RTX均有应答,但可发现AQP4抗体水平(患者1显著高于患者2)和抗体变化趋势在患者间存在异质性。


鉴于NMOSD高复发、高致残的特点,定量监控患者的生物学指标对于随访具有重要意义。本篇研究使用了ELISA法定量监控了两例患者在治疗和随访期间的AQP4抗体水平,体现了ELISA的全定量结果在评估用药效果和病程管理方面的优势。



视神经脊髓炎(NMO)是一种抗体介导的中枢神经系统炎性疾病,通常表现为双侧视神经炎和横贯性脊髓炎。NMO谱系疾病(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)于2007年被提出,包括脑、间脑和脑干的不典型病变。NMOSD通常会经历不wan全恢复的复发过程。大量证据证实了B细胞介导的体液免疫在NMOSD发病机制中的作用。临床和实验研究中发现,利妥昔单抗(RTX)在降低复发率和改善预后方面是有效和相对安全的;因此RTX已被纳入NMOSD的治疗指南和建议。然而,目前尚缺乏RTX的标准化给药方案和指南。据报道,100 ~ 2000 mg的剂量是安全有效的。


在前期临床研究中,外周血单个核细胞(PBMCs)中的B细胞被广泛用作RTX多次输注时间的监测指标。被广泛接受的两项指标是:总B细胞(CD19+)百分比高于1%,或记忆B细胞(CD19+CD27+)百分比在最初两年高于0.05%,之后高于0.1%。然而,PBMCs中B细胞的最佳阈值仍未确定,可能存在个体差异。然而,RTX治疗费用昂贵,长期使用可能会引起潜在的严重不良反应。此外,之前的一项研究表明,抗水通道蛋白4抗体(AQP4-ab)水平在RTX治疗后显著下降,这与记忆B细胞的消耗可间接影响短寿命浆细胞AQP4-ab的产生这一事实相符。本报告主要针对两例长期RTX维持治疗的NMOSD患者,随访中密切监测了B细胞亚群、血清AQP4-ab水平等潜在临床指标,这加强了对多次RTX输注的最佳指标的迫切需求。


病例1

一名25岁女性,没有明显的家族史和病史,于2007年6月因严重的右眼视神经炎(ON)入院。在输注甲泼尼龙和减量口服糖皮质激素后,患者获得部分恢复。在接下来的8年里,患者平均每年复发一次双侧ON交替受累,遗留部分视力缺陷。患者于2015年9月再次发生双侧ON(视力用Snellen表,十进制等效,OD=0.8;OS=0,视觉功能系统评分VFSS =5,扩展残疾状态量表EDSS=3)。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清AQP4-ab阳性,浓度为>200 U/mL,并用基于细胞试验(CBA)做了验证。因此,根据2015年Wingchick标准,她被诊断为NMOSD。病程中,根据Schirmer试验、van Bijsterveld试验及血清SSA、SSB抗体阳性结果,诊断为干燥综合征(SS)。


2015年9月开始RTX输注,第1天100 mg,第2天500 mg。多次输注,间隔4 ~ 6个月。采用流式细胞术(FC)检测基线和之后每4周1次新鲜血液样本中PBMCs中的B细胞。将血清储存在-80℃,并根据制造商的说明书,使用商品化ELISA试剂盒 (ELISA RSRTM )批量分析AQP4-ab水平。记录RTX多次输注间隔时间(周)、总B细胞和记忆B细胞再生率(周)、AQP4-ab水平、B细胞百分比和计数。随访277周,共接受RTX治疗13次,1.5年内复发2次,近5年无复发(图1A,表1)。2次复发均表现为右眼ON,每次均为右眼视力基本丧失,经治疗后部分恢复(急性期VFSS=5,治疗后VFSS=3)。2次复发急性期均给予甲泼尼龙冲击和标准剂量IVIG治疗。在该病例中,对PBMCs中的B细胞进行了密切监测。前2年共监测30次,最长间隔38天,共5个疗程的RTX治疗。RTX多次输注剂量为500 mg /次。VFSS评分在两次复发中均有改善,治疗后下降,近年来趋于稳定(图1A)。




图1A 病例1 VFSS、AQP4-ab血清水平、B细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了RTX治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上,0表示开始RTX治疗。


病例2

一名34岁女性,2014年10月因严重的左眼ON入院,视力0.1 (VFSS=5, EDSS=3)。没有明显的家族史和病史。给予甲泼尼龙和IVIG治疗后,视功能wan全恢复(VFSS=0, EDSS=0)。患者于2015年9月出现急性脊髓炎,脊髓MRI显示T1 ~ T5长节段异常信号,无强化。ELISA法检测AQP4-ab阳性,浓度为22.4 U/mL,使用CBA试验进行验证,确诊为NMOSD (EDSS=4)。


急性期给予甲泼尼龙冲击治疗后,症状部分缓解(EDSS=1)。2016年1月和9月有2次发作,分别表现为极后区综合征和脊髓炎(急性期EDSS=4,治疗后EDSS=1.5)。在2016年9月第四次发作后,开始RTX输注作为维持治疗,第1日100 mg,第2日500 mg。多次输注的间隔时间为6 ~ 19个月,剂量为500 mg。同病例1一样,检测PBMCs 中B细胞亚群和血清AQP4-ab水平。在随后的225周中,共接受5次RTX治疗,未见复发(图1B)。在该病例中,PBMCs中B细胞亚群的监测频率较低。在前2年,B细胞亚群监测9次,最大间隔时间为135天,共2个疗程的RTX治疗。多次RTX治疗后EDSS趋于稳定(图1B)。

图1B 病例2 EDSS、AQP4-ab血清水平、B细胞比例变化、复发情况及治疗情况。图表描述了RTX治疗开始之前和之后患者的复发情况。在x轴上,0表示开始RTX治疗。


在这2例病例中,患者总B细胞百分比高于1%,或前2年记忆B细胞百分比高于0.05%,之后高于0.1%(图1 A和B)。病例1有2次复发,病例2无复发。这些复发发生在预期的RTX输注后23周和27周,至RTX治疗下初次发作的时间为50周。此时总B细胞和记忆B细胞的百分比分别为30.9%和4.6%。然而,在上述任何一个时间点,患者在接受预设的多次RTX输注治疗后,均未表现出任何复发迹象。


2例患者的AQP4-ab水平有很大差异。在病例1中,AQP4-ab水平维持在高水平,且与复发和RTX应用无关。病例2在RTX治疗后3年内AQP4-ab水平下降,此后一直维持在较低且稳定的水平。但高水平时未导致复发。


讨论

本文报道了2例多次接受小剂量RTX治疗的NMOSD患者的长期随访情况。病例1在277周的随访中,在RTX治疗开始后的前1.5年内仅出现2次复发。病例2在225周随访期间无复发。2例患者均证实了小剂量RTX治疗NMOSD的安全性和有效性。治疗总体耐受性良好,未见短期不良反应,如输液相关过敏反应、发热或血液系统疾病。但2例患者RTX治疗前后VFSS/EDSS均无明显改善。2例患者均有部分神经系统后遗症,导致VFSS/EDSS评分较高。RTX治疗1个疗程后,因既往发作的后遗症,2例患者VFSS/EDSS评分均未见明显改善。在随后的几年中,多次输注RTX,VFSS/EDSS评分也没有明显变化。这与之前的研究是一致的。


对2例患者的总B细胞、记忆B细胞、AQP4-ab水平进行密切监测。在末次RTX输注后9 ~ 22周,2例患者的总B细胞和记忆B细胞均达到再生率。重要的是,在这两例病例中,无论总B细胞百分比 > 1%,还是记忆B细胞百分比在最初2年内> 0.05%,之后> 0.1%,均未发生多次复发。结果提示记忆B细胞与总B细胞有明显的相关性,提示记忆B细胞或总B细胞的百分比不是多次输注RTX的必要指标。需要更大的患者队列研究,以确定是否需要修改NMOSD患者中输注RTX的B细胞水平临界值。


AQP4-ab检测在NMO诊断中具有重要意义,AQP4-ab血清浓度水平在评估NMO复发的相关性上存在个体差异。例如,本文病例1中,多次RTX输注后,较高的AQP4-ab水平并不是复发的前兆。Valentino的研究表明,在RTX输注后3个月和长期随访中,观察到有响应者的AQP4-ab水平降低。本研究报道的2例患者对RTX均有应答,但AQP4-ab水平变化趋势不同。这些事实表明,NMO的复发可能涉及多种免疫调节机制,在监测B细胞和AQP4-ab水平的同时,也可考虑如T细胞、细胞因子谱或过氧化物酶。


结论


本文报道2例应用小剂量RTX治疗的NMOSD患者,并进行长期随访。在这两个病例中,患者在预先设定的多次RTX输注下,大多数时间点均保持无复发状态,无论总B细胞百分比高于1%,还是记忆B细胞百分比在最初两年高于0.05%,其后高于0.1%。这就提出了一个问题,B细胞水平是否是多次RTX输注的合适指标。重新定义NMOSD多次输注RTX的最佳指标,对于减少该治疗潜在的长期不良反应,并获得更具成本效益的结果具有重要意义。


参考文献:Lja D ,  Hai Y A ,  Jl A , et al. Is low threshold of B cells an obligatory monitoring indicator of repeated RTX infusion in the treatment of Neuromyelitis Optica spectrum disorder? – A report of two cases - ScienceDirect[J].




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