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病例报告|干燥综合征合并自身免疫性自主神经节病,表现为反复腹胀
发布时间:2022-10-09   点击次数:285次


要点提取


1. 神经节乙酰胆碱受体(gAChR)抗体与自身免疫性自主神经节病(AAG)及局限性自身免疫性胃肠动力障碍有关。


2. 干燥综合征(SS)是一种可能与AAG相关的风湿病。


3. 当SS患者出现自主神经功能障碍的症状和体征时,应检测gAChR抗体并考虑AAG。


自身免疫性自主神经节病(Autoimmune autonomic ganglionopathy, AAG)是一种由神经节乙酰胆碱受体(gAChR)抗体介导的,引起自主神经功能衰竭的获得性免疫疾病[1]。gAChR抗体作为致病抗体,其抗体水平与自主神经bing变的严重程度相关[2,3]。AAG的临床表现分为交感神经功能损害(体位性低血压、无汗)和副交感神经功能损害(瞳孔反应异常、性功能障碍和固定心率)[2]。常见胃肠动力障碍相关症状,包括便秘、早饱、胃轻瘫和假性肠梗阻等[2,4]。在AAG中,可能同时存在其他自主神经功能障碍,也可能出现更局限的自主神经 bing变,一种免疫介导的自主神经功能障碍,称为自身免疫性胃肠动力障碍(AGID),通常是副肿瘤因素引起的[5,6]。干燥综合征(Sjögren syndrome,SS)是一种影响外分泌腺和各种内脏器官的自身免疫性疾病,经常发展为神经功能障碍[7]。SS引起自主神经bing变的病理机制尚不明确。



病例评价


本病例为一名SS合并gAChR抗体阳性的日本AAG患者,表现为慢性胃肠动力障碍。病例强调了对于伴有自主神经功能障碍(包括慢性胃肠动力障碍)的SS患者,应考虑合并AAG/AGID(自身免疫性胃肠动力障碍),以及评估gAChR抗体的重要性。


病例介绍

一名65岁女性患者,因反复腹胀、便秘就诊。症状始于一年前,并因此多次急诊就医。每周发生2 ~ 3次腹胀,严重程度会在几天内波动,伴有食欲下降、排气困难和便秘。一年内患者体重减轻了5公斤,出现直立性眩晕,少汗,膀胱排空不全。否认腹痛、恶xin或呕吐;否认手指肿胀或雷诺现象。


病史:2年前患者诊断为干燥综合征(SS),口眼干燥,手/手指僵硬,抗SS-A/Ro和SS-B/La抗体阳性,唇腺检查提示明显的淋巴细胞性涎腺炎,小涎腺活检病灶评分≥1分。1年前,她还出现了臂丛神经的病变(急性发作的左侧第四和第五指麻木)。体检时,患者主诉中度腹胀和肿胀。生命体征正常,腹软无压痛,但上腹部腹胀伴肠鸣音减弱。皮肤干燥,未见皮肤硬化或甲皱襞毛细血管改变。神经系统包括瞳孔反应在内的检查结果正常。


检查


实验室检查提示白细胞计数(3.2×109/L)和补体C3降低(77 mg/dL)。促甲状腺激素和糖化血红蛋白正常。抗核抗体阳性斑点型,SS-A/Ro和SS-B/La抗体均阳性。硬皮病血清标志物(抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶抗体)为阴性。腹部CT(图1)显示胃肠道中度扩张,无恶性肿瘤或梗阻。消化道内镜检查结果无明显异常。神经传导检查及头颅MRI检查均正常。排尿后膀胱残余尿量55 mL(正常范围 0-10 mL)。直立倾斜试验未见血压及血清去甲肾上腺素/血管加压素显著变化。R-R间期(心电图上相邻两个R波之间的时长)变异系数正常(2.14%)。间-碘苄胍心肌显像结果显示心脏与纵隔比值正常。根据患者病程进展慢,表现为反复发作的胃肠动力障碍和汗液减少等特征,怀疑患者存在自主神经功能障碍。据此检测gAChR抗体,结果提示α3和β4亚基抗体水平均显著升高,抗体结果分别为2.034和1.836(抗体>1.0为阳性)。

图1 腹部CT显示肠管中度扩张,无恶性肿瘤或梗阻


鉴别诊断


患者的临床表现和实验室检查结果不支持淀粉样变性、糖尿病、吉兰-巴雷综合征、硬皮病、药物、辐射或腹腔恶性肿瘤等病因。gAChR抗体阳性高度提示AAG,即自主神经功能障碍。SS是引起自主神经功能障碍的最可能原因。


治疗


目前尚无统一的治疗方案,但常规免疫治疗如糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白和(或)血浆置换常作为一线治疗。若干种胃肠动力药试用后未能有效缓解患者的症状。口服泼尼松龙(20 mg/d)后腹胀好转。


结果和随访


治疗后随访1年,患者仍有轻度胃肠道症状,但总体情况稳定,未进一步干预。


讨论


本病例为一名以自主神经功能障碍性胃肠道表现为症状的SS患者,血清gAChR抗体阳性,最终诊断为AAG。激素治疗有效。AAG可表现为局限性自主神经的bing变。SS是一种可能合并AAG的风湿免疫性疾病。


gAChR抗体的检测是确定自主神经功能障碍性质的一种有效手段。gAChR抗体和神经元自身免疫之间的联系,最初是由Vernio等人在亚急性自主神经的病变患者的报道中提出的[8],患者gAChR抗体的检测使用了放射免疫法(RIA)。Nakane等人对50例确诊为AAG的日本患者进行gAChR抗体检测,48%(24/50)的患者检测出gAChR抗体阳性。本文中患者的α3和β4亚基抗体水平均显著升高。


胃肠动力障碍是AAG最常见的自主神经功能障碍之一。在最初Vernio等发表的研究中,25例gAChR抗体阳性的AAG患者中有18例出现胃肠道症状[2]。AAG如表现为更局限的自主病变,则称为自身免疫性胃肠动力障碍(AGID), AGID包括食管失弛缓症、胃轻瘫(顽固性呕吐、早饱和餐后疼痛)、假性肥厚性幽门梗阻、假性肠梗阻、巨结肠、便秘以及肛men痉挛。迄今为止仅有少数AGID病例被报道[4,6]。究其原因,AGID可能仅是AAG的一种罕见表现。例如Vernio的研究中,没有一个病例表现为单纯的胃肠动力障碍[2]。AGID在很大程度上仍然存在诊断不足。对于不明原因胃肠动力障碍的患者,应考虑自主胃肠动力障碍的可能性,患者血清gAChR抗体水平将有助于诊断和鉴别诊断。AAG可与多种风湿病共存,包括SS(表1)。


表1 gAChR抗体阳性的原发性干燥综合征合并自主神经功能障碍患者的特征

GI,胃肠道;NB,神经性膀胱功能障碍;OH,体位性低血压;OI,直立不耐受;Pupil,瞳孔异常;SD,性功能障碍;Sweating,出汗障碍


与SS相关的周围神经类疾病在临床和病理生理上具有多样性。Mori等报道在92例SS合并周围神经方面病变的患者中,有3例合并自主神经方面病变[12]。3例患者均表现为艾迪瞳孔(Adie pupil)、严重体位性低血压伴晕厥、腹痛、便秘、腹泻。由于3例患者中的2例同时存在共济失调,因此作者怀疑T细胞介导的自主神经节炎是自主神经功能障碍的原因。Mukaino等报道了gAChR抗体在有自主神经症状的SS患者中的阳性检出率(80%),高于无自主神经症状的SS患者(23.1%)[13]。虽然引起SS患者自主神经功能障碍的多种机制已有相关报道(抗毒蕈碱型乙酰胆碱受体M3抗体、自身免疫性神经节炎和细胞因子),但本病例报告也提示了gAChR抗体可能也参与其中。需要进一步的研究来阐明SS自主神经功能障碍的确切性质以及与AAG的关系。



原文:Yoshida, T., Kinjo, M., & Nakane, S. (2018). Autoimmune autonomic ganglionopathy associated with Sjögren’s syndrome presenting with recurrent abdominal distension. Case Reports, 2018, bcr-2017.








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