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T1DM伴发疾病知多少?
发布时间:2023-01-09   点击次数:93次


要点提示:


1.1型糖尿病(T1DM)易与其他自身免疫性疾病合并存在,其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病(AITD)和乳糜泻。

2.建议T1DM患者常规筛查甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺功能。

3.T1DM可作为自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)的一个重要组成部分,常表现为伴发AITD的APS-Ⅲ型。




1型糖尿病(T1DM)易与其他自身免疫性疾病合并存在,如Hashimoto甲状腺炎、Graves病、乳糜泻、Addison病、自身免疫性胃炎(AIG)、白癜 feng 等,其中常见的是自身免疫性甲状腺疾病(AITD)和乳糜泻。



第一节 自身免疫性甲状腺疾病

一、流行病学与危险因素


AITD是T1DM最常合并的自身免疫性疾病。国外报道,T1DM中甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性率为8%~29%[582‐584],甲状腺功能减退症(简称甲减)的患病率为3%~44%[582‐585],甲状腺功能亢进症(甲亢)的患病率为0.5%~7.5%[586]。国内报道T1DM中TPOAb阳性率为22.1%~24.7%,甲状腺功能异常发生率为9.5%[587‐588]。T1DM患者TPOAb阳性率和甲减发病风险随年龄增大和病程延长而增加[589],携带高滴度谷氨酸脱羧酶自身抗体(GADA)及锌转运体8自身抗体(ZnT8A)的T1DM患者TPOAb阳性率更高[587,590]。成人隐匿性自身免疫糖尿病(LADA)患者也常伴AITD,我国研究显示,LADA患者TPOAb阳性率为16.3%~18.5%[587‐588,591],高滴度GADA的LADA患者近20%伴AITD,并以亚临床甲减最常见[587‐588]


二、临床表现


T1DM合并甲减时,可有甲状腺肿大、生长发育迟缓、纳差、便秘、畏寒、嗜睡和心动过缓等,低血糖发生风险增高,胰岛素剂量常减少[592]。T1DM合并甲亢时,可有体重下降、怕热、易激惹、心动过速、震颤和甲状腺肿大等,血糖常难以控制,需增加胰岛素剂量,发生酮症酸中毒风险增加[586]


三、筛查与诊断


T1DM确诊后,推荐进行TPOAb和甲状腺功能检测,以筛查AITD。如检测正常可每隔1~2年重复检测上述指标。如TPOAb阳性、甲状腺肿大或存在甲状腺功能异常症状,则应进行更频繁检测甚至干预治疗。


四、治疗

T1DM合并甲减可口服左甲状腺素替代治疗,治疗过程中应常规监测促甲状腺激素(TSH)水平,直至TSH恢复正常。T1DM合并甲亢时可采用甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶治疗,β受体阻滞剂有助于减慢心率及控制症状,对于合并难治性和复发性甲亢可采用甲状腺切除手术或放射性131I治疗。


第二节 乳糜泻

一、流行病学与危险因素


国外报道,T1DM中乳糜泻的患病率为0.4%~13.5%[593‐594],乳糜泻相关的组织型转谷氨酰胺酶抗体(tTGA)和抗肌内膜抗体的阳性率为5.3%~12.7%[582,593‐594]。国内报道,T1DM患者中tTGA阳性率为3.4%~19.2%[88,595],LADA患者tTGA阳性率为2.1%[591]。T1DM发生乳糜泻风险为普通人群的4.5~9倍[582‐583],其发病风险与T1DM诊断年龄呈负相关且随糖尿病病程延长而降低[596‐597]。大部分乳糜泻在T1DM诊断1年内确诊,其次是T1DM诊断后2~5年;发病年龄<5岁的T1DM乳糜泻发生风险最高,T1DM诊断10年后乳糜泻发生率与普通人群相似[596‐597]。遗传因素在乳糜泻发病中也起重要作用,人类白细胞抗原(HLA)‐DQ2和HLA‐DQ8是乳糜泻的易感单体型[598]


二、临床表现


合并乳糜泻的T1DM多无典型临床症状,部分可出现腹痛、腹泻、腹胀、消化不良等胃肠道症状,由于继发营养吸收不良,患者还可出现低体重、贫血、青春期延迟及低血糖发生风险增加。


三、筛查


T1DM确诊后推荐进行乳糜泻血清特异性抗体tTGA或抗肌内膜抗体筛查,乳糜泻抗体阴性的T1DM在诊断2年及5年内还需再次进行筛查。T1DM患者如有乳糜泻相关症状或为乳糜泻一级亲属应进行更频繁检测。


四、诊断


乳糜泻血清特异性抗体阳性的T1DM患者建议在内镜下行小肠活组织病检。儿童青少年T1DM患者如有乳糜泻典型临床症状及高血清抗体水平(tTGA滴度水平高于正常值上限10倍以上),可暂不行肠道黏膜病理活检[599‐600]


五、治疗

确诊乳糜泻的患者,需接受严格的无麸质饮食,无麸质饮食可降低将来发生胃肠道肿瘤风险,并改善由于胃肠道吸收不良引起的一系列并发症。


第三节 Addison病


T1DM中Addison病血清特异性抗体21‐羟化酶抗体(21‐OHA)阳性率较低,国外报道为0~4%[582‐583,601‐602],国内报道为2.9%[88]。研究显示,携带HLA易感单体型与T1DM发生Addison病风险显著增加有关[603]目前不推荐对T1DM进行21‐OHA常规筛查,但T1DM患者如频繁出现低血糖、低血糖难以纠正、无法解释的胰岛素剂量减少、皮肤色素沉着、疲乏、体重下降、低钠血症及高钾血症均应进行Addison病筛查[603‐604]


第四节 自身免疫性胃炎


AIG是一种以胃体黏膜萎 suo为主要表现的胃炎,常伴有血胃壁细胞抗体和(或)内因子抗体阳性,而内因子缺乏可引起维生素B12吸收不良,导致恶性贫血和神经系统症状。T1DM壁细胞抗体的阳性率为5.4%~14.1%,其AIG患病率为普通人群的3~5倍[582‐583]。缺铁性贫血是AIG最常见的临床表现,可早于恶性贫血数年出现。目前不推荐对T1DM常规进行抗内因子抗体和抗胃壁细胞抗体筛查,但鉴于恶性贫血患者胃肠肿瘤发生率高,建议T1DM每年检测血常规,如有贫血等临床症状应进行AIG筛查。


第五节 自身免疫性多内分泌腺病综合征

T1DM为自身免疫性多内分泌腺病综合征(APS)的重要组成成分。APS常分为APS‐Ⅰ、APS‐Ⅱ和APS‐Ⅲ共3型。APS‐Ⅰ又名自身免疫性多内分泌病‐念珠菌病‐外胚层发育不良综合征,常表现为慢性皮肤黏膜念珠菌病、原发性甲状旁腺功能减退症和Addison病,在APS‐Ⅰ患者中,T1DM发病率为1%~18%[605]。APS‐Ⅱ又名Schmidt综合征,常表现为Addison病、AITD和(或)T1DM。APS‐Ⅲ型为最常见的类型,是由AITD合并除Addison病以外的一种或多种自身免疫性疾病组成,其中最常见的为AITD合并T1DM[606]


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节选自:中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会内分泌代谢科医师分会, 中华医学会内分泌学分会, 等. 中国1型糖尿病诊治指南(2021版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2022, 14(11): 1143-1250. DOI: 10.3760/cma.j. cn115791-20220916-00474

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