乳腺癌术后突发肢体无力？警惕这种罕见关联疾病

患者，51岁女性，此前被诊断为IIIA期乳腺癌（p-T2N2M0），接受了乳房切除术、化疗（表柔比星+环磷酰胺、紫杉醇）、放疗（50 Gy/25 Fr），术后还规律口服他莫昔芬，治疗后恢复良好，能正常每天工作8小时，且没有出现肿瘤复发迹象。

但就在手术10个月后，她突然出现了进行性的行走不稳，且症状快速加重。6天后，她前往医院就诊，神经科医生检查发现了一系列异常：

- 肢体无力：肘关节、髋关节、膝关节屈曲及左踝背屈的肌力评分仅2/5（正常为5/5），右踝背屈3/5，整体肌力评分31/60；

- 感觉异常：胸7节段以下痛觉、触觉消失，右上肢振动觉减退，双下肢振动觉消失，左下肢位置觉丧失；

- 二便功能障碍：膀胱和直肠功能受损；

- 残疾评分（EDSS）高达7.5分，需要他人协助才能乘坐轮椅。

完善检查给出了关键线索：脊柱磁共振（MRI）显示，她的脊髓从颈4到胸9节段出现异常高信号，病变范围长达13个椎体，属于典型的“长节段横贯性脊髓炎（LETM）"——这是一种延伸超过3个椎体的脊髓炎症，也是后续疾病诊断的重要依据；脑脊液检查发现白细胞计数升高（42/mm³，正常0-3/mm³）、蛋白质水平升高（94 mg/dl）；而实验室检测显示，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA法）检测的抗水通道蛋白4抗体呈阳性，抗体浓度>40 U/mL。

结合这些结果，医生最终诊断为：视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）——一种与她既往乳腺癌可能相关的副肿瘤性神经综合征。

什么是NMOSD？与癌症有何关联？

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一类自身免疫性炎症疾病，核心特征是免疫系统错误攻击自身组织，导致相关器官受损，主要累及视神经和脊髓，典型表现包括：

- 延髓背侧综合征（如恶xin呕吐、吞咽困难）；

- 脑干综合征（如头晕、眼球运动异常）；

- 视神经炎（如视力下降、眼痛）；

- 脊髓炎（如肢体无力、感觉障碍、二便异常），其中典型脊髓炎就是前文提到的LETM（长节段横贯性脊髓炎）。

以往研究发现，部分NMOSD与癌症相关，属于“副肿瘤性神经综合征"——即肿瘤通过免疫介导机制，引发神经系统的损伤，即便肿瘤已经通过手术、放化疗得到控制，这种免疫反应仍可能发生。

文献综述显示，癌症相关NMOSD有几个显著特点：

1. 发病年龄通常比普通NMOSD更高（平均54.08岁 vs 普通NMOSD的46.2岁）；

2. LETM病变节段可能更长（癌症相关NMOSD的LETM中位数长度为9个椎体，普通NMOSD为5个）；

3. 抗AQP4抗体阳性率极gao，既往报道的相关病例（包括本病例）几乎均为阳性；

4. 常见关联的癌症类型包括癌（如乳腺癌、肺癌、胃癌）、血液系统肿瘤、畸胎瘤等，值得注意的是，根据现有文献回顾，尚未发现肉瘤相关的病例报道。

多手段联合治疗，患者实现显著康复

明确诊断后，医生采用了NMOSD的经典联合治疗方案，过程如下：

1. 静脉甲泼尼龙（IVMP）：先使用半剂量（500 mg/天）治疗3天，因症状无改善，改为全剂量（1000 mg/天），分两个疗程（第6-8天、第13-15天）；

2. 血浆置换（PE）：第21天启动，共进行7次（第21、23、25、28、30、39、42天），shou次置换后左下肢肌力就从0/5恢复到1/5，第30天时已提升至3/5；

3. 静脉免疫球蛋白（IVIg）：第31-35天使用，剂量为400 mg/天（未观察到明显肌力改善）；

4. 口服泼尼松（PLS）：第43天起作为维持治疗，初始剂量20 mg/天，后续根据病情调整。

治疗效果十分显著：

- 住院69天后，患者转至康复医院，此时EDSS评分降至6.5分，双下肢感觉障碍完quan恢复，仅残留下肢瘫痪和二便功能障碍；

- 康复后出院，可独立行走，无需辅助工具；

- 发病239天后复查，所有肌肉肌力均恢复至5/5（满分），EDSS评分降至0分，抗AQP4抗体（ELISA法）转为阴性；

- 发病252天复查MRI，脊髓病变范围（颈6-胸9）较初始明显缩小，无肿瘤复发或转移迹象。

目前患者仍规律口服阿那曲唑和泼尼松（已减至10 mg/天），仅残留排便功能障碍和右上肢疼痛，整体预后良好。

这个病例和相关文献综述，给我们带来了重要的临床启示：

1. 癌症患者（尤其是术后随访期）若出现不明原因的肢体无力、感觉异常、行走不稳、二便障碍等神经症状，需警惕NMOSD等副肿瘤性神经综合征的可能，及时完善MRI、抗AQP4抗体检测、脑脊液检查等，避免延误诊断；

2. 癌症相关NMOSD的治疗与普通NMOSD类似，采用静脉甲泼尼龙、血浆置换、免疫球蛋白、口服激素等联合方案，多数患者可获得较好的康复效果，无需过度恐慌；

3. 目前尚未发现性别、癌症类型、癌症与NMOSD的发病间隔等因素与预后相关，早期规范治疗是改善结局的关键；

4. 对于抗AQP4抗体阳性的癌症患者，肿瘤组织是否表达AQP4可能是发病的关键机制，但仍需更多病例和研究验证。

总之，癌症与自身免疫性疾病的关联虽不常见，但值得医患双方重视。及时识别、早期干预，才能最da程度保护患者的身体功能，提升生活质量。

参考文献：Makishi N, Miyazato K, Tokuda Y, Inafuku T. Cancer-associated neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report with literature review. Rinsho Shinkeigaku. 2024 Aug 27;64(8):564-571.